Синусит Гайморит

Общее описание болезни

Наиболее часто встречающимся заболеванием в оториноларингологии является острый синусит. В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита.

Этиология

Развитие острого синусита преимущественно обусловлено риногенным инфицированием околоносовых пазух через естественные соустья, посредством кото-рых осуществляется аэрация и дренирование пазух. Как правило, первоначальная альтерация мерцательного эпителия пазух происходит благодаря цитотоксическому действию вирусов, вызывающих респираторную инфекцию. Под воздействием вируса гриппа на мерца-тельный эпителий полости носа и околоносовых пазух эпителиальные клетки теряют реснички, связь между отдельными клетками нередко нарушается, часть их десквамируется. Вследствие этих изменений многорядный цилиндрический эпителий становится рыхлым, через 2-3 дня после начала заболевания происходит резкое разрыхление эпителиального пласта, клетки начинают располагаться беспорядочно. Нередко наблюдается отторжение поверхностных слоев эпителиальной выстилки с сохранением лишь одного-двух базально расположенных слоев клеток. Описанные патоло-гические изменения приводят к инактивации мукоцилиарного транспорта (угнетению двигательной активности мерцательного эпителия пазух), скоплению се-розного экссудата в просвете пазух, бактериальной инвазии и миграции нейтрофилов в экссудат, благодаря чему последний приобретает гнойный характер. Не-маловажную роль в развитии и рецидивировании ост-рого риногенного синусита следует отвести местным предрасполагающим факторам (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, парадоксальная изогнутость крючковидного отростка (processus uncinatus), гипертрофия решетчатого пузырька (bulla ethmoidalis), у детей - гипертрофия носоглоточной миндалины и т.д.), приводящим к нарушению аэро-динамики в полости носа и околоносовых пазух, а также к механическим нарушениям дренажной функции пазух.

Наряду с описанным риногенным механизмом в незначительном числе наблюдений могут иметь место гематогенный (в основном при детских инфекциях
и сепсисе) и травматический механизмы возникнове-ния синусита. На долю последних приходятся около 1% в структуре заболеваемости при рассматриваемой нозологии.
Основными возбудителями острого синусита яв-ляются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes; анаэробы встречаются в 3-7%.
S pneumoniae. Последовательная колонизация по-лости носа и околоносовых пазух пневмококками раз-личных стереотипов начинается вскоре после рождения, при этом каждый штамм сохраняется в течение 1-12 мес.

В последнее время отмечено повышение резистен-тности S pneumoniae к пенициллину, достигающей в ряде стран 40%. Относительно высока резистентность пневмококка к тетрациклинам и котримоксазолу. В России уровень резистентности к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам и фторхинолонам последнего поколения (левофлоксацин, моксифлок-сацин) относительно низок.

H. influenzae. Штаммы нетипизированных H. influenzae последовательно колонизируют полость носа и околоносовые пазухи; этот процесс начинается в младенческом возрасте. К двум годам у 44% детей име-ет место полная колонизация, при этом каждый штамм присутствует в течение 1-7 мес (в среднем 2,2 мес). В последние годы отмечено возрастание резистентности микроорганизма благодаря формированию механизма (З-лактамазообразования. Гемофильная па-лочка абсолютно резистентна к ко-тримоксазолу. Ак-тивность большинства известных макролидов в отно-шении гемофильной палочки невысока. Наиболее уяз-вим микроорганизм для защищенных пенициллинов (амоксициллин-клавуланат) и фторхинолонов (лево-флоксацин).

M. catarrhalis - аэробный оксидазаположительный грамотрицательный диплококк. Он менее требователен к питанию и условиям роста, чем стрептококки или Haemophilus и может расти в обычной среде без крови и сыворотки.

Как и в случае с S. pneumoniae и H. influenzae, M. catarrhalis колонизирует полость носа и пазухи в ран-нем возрасте; у 78% детей колонизация происходит к двум годам жизни. Каждый ребенок последовательно колонизируется различными штаммами M. catarrhalis. Дети, склонные к острому этмоидиту и отиту, коло-низируются гораздо чаще. Практически все штаммы M. catarrhal продуцируют (3-лактамазу.

Streptococcus pyogenes A колонизирует полость носа сразу после рождения ребенка, при этом длительность носительства отдельных штаммов колеблется от 1 мес до 1 года. Данный микроорганизм сохраняет высокую чувствительность к пенициллинам на фоне резистентности к макролидам (около 20% в нашей стране), тетрациклинам и сульфаниламидам (более 50% в России).

Флора носоглотки. Сразу после рождения ребенка его носоглотка колонизируется флорой (Streptococcus viridans, Corynebacterium, Neisseria и анаэробы). Колонизация «респираторными патогенами» происходит с промежутками, и к 12 мес 70% детей колонизирова-ны, по крайней мере, 1-3 основными респиратор-ными патогенами: S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis. Колонизация этими патогенами существенно увеличивается при вирусной инфекции верхних дыха-тельных путей, поэтому данные микроорганизмы ста-новятся причиной инфекционного среднего отита и синусита. Кроме того, длительное применение антибиотиков в низких дозировках увеличивает содержа-ние резистентных штаммов этих патогенов. У взрос-лых также происходит колонизация носоглотки, но продолжительность ее для отдельных штаммов мень-ше, чем у детей.
Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной пазухе (гайморит или верхнечелюстной си-нусит). Этому способствуют особенности строения выводного соустья верхнечелюстной пазухи: оно от-носительно узкое и расположено в верхней части ме-диальной стенки пазухи, что зачастую сочетается с некоторыми анатомическими вариантами строения (излишняя пневматизация клеток решетчатой кости в области носового валика; развернутый, изогнутый, пневматизированный крючковидный отросток; искривление перегородки носа и т.д.). На втором месте по частоте стоит воспаление клеток решетчатого ла-биринта (этмоидит), затем - лобной пазухи (фрон-тит) и клиновидной пазухи (сфеноидит). Однако чаще воспаление возникает одновременно в нескольких пазухах (полисинусит). В случае воспаления пазухи на одной стороне данное патологическое состояние на-зывают гемисинуситом. Термином пансинусит обозна-чают воспаление всех околоносовых пазух. Наиболее часто клетки решетчатого лабиринта принимают уча-стие в подобных воспалительных комбинациях, что объясняется центральным их расположением, при котором клетки решетчатого лабиринта граничат с верхнечелюстными, лобными и клиновидными пазухами.

Клиника

Клинические проявления острого синусита складываются из общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся слабость, головная боль, общее недомогание, субфебрильная или фебрильная температура, хотя в некоторых случаях температура тела может оставаться нормальной. По степени выра-женности гипертермии как основного критерия ин-токсикации организма различают 3 степени тяжести острого синусита:
1) легкая (температура тела нормаль-ная либо субфебрильная),
2) средняя (температура тела до фебрильных цифр),
3) тяжелая (с температурой выше 38 'С).

Местные симптомы включают в себя бо-лезненность, тяжесть в области проекции пазухи, в области корня носа. На стороне воспаления часто от-мечается заложенность носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения, различные по консистенции и по количеству отделяемого. Нередко появляется слезотечение, обусловленное отеком устья слезно-носового канала, нарушается обоняние и, как следствие это-го, вкусоощущение, что связано с отеком слизистой оболочки верхнего носового хода, скоплением секрета в обонятельной области. При фронтите боли и тяжесть в лобной области, как правило, усилива-ются при наклоне головы вниз, боли нередко ир-радиируют в глазные яблоки. При сфеноидите больного беспокоят боли в затылочной области либо в “глубине” головы, за глазом; патологическое отделяемое при этом затекает в носоглотку, а не выделяется из носа, так как выводной проток клиновидной пазухи располагается в сфеноэтмоидальном углублении верхнего носового хода. Поскольку болевая иннервация пазух осуществляется ветвями тройничного нерва, боль зачастую носит иррадии-рующий характер

Диагностика

При пальпации и перкуссии отмечается повышенная чувствительность или болезненность в области передней и нижней стенок лобной пазухи при фронтите, передней стенки верхнечелюстной пазухи - при гайморите. При передней риноскопии на-ряду с гиперемией и отеком слизистой оболочки определяется гнойное отделяемое в области среднего носового хода при гаймороэтмоидите и фронтите, в области верхнего носового хода и в носоглотке - при сфеноидите.

При подозрении на острый синусит необходимо выполнить рентгенологическое исследование околоносовых пазух в подбородочно-носовой проекции либо компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух. Данные исследования позволяют не только объективно подтвердить предположение, но и определить, какие конкретно пазухи изменены, выявляя вид изменения (утолщение слизистой или скопление экссудата).
Клиническая картина, данные осмотра, наличие затемнения или уровня жидкости в воспаленной пазухе, определяемые рентгенологически, являются показаниями для проведения лечебно-диагностической пункции верхнечелюстной (трепанопункции лобной) пазухи, позволяющей определить наличие содержимого пазухи и его характер (серозный, слизисто-гнойный или гнойный). Отделяемое из пазухи направляется на бактериологическое исследование с целью коррекции эмпирической терапии при ее неэффективности.

Лечение

Лечение острого бактериального синусита прежде всего должно преследовать цель адекватного воздействия на возбудитель. Согласно данным статистики, синусит стоит на пятом месте среди наиболее частых диагнозов, при лечении которых используются антибиотики. Поскольку частота назначения антибиотиков за последние 10 лет сильно возросла, резистентность возбудителей респираторной инфекции к антибиотикам стала существенной проблемой для общества. В связи с тем, что использование антибиотиков причин-но связано с развитием и распространением бактериальной резистентности, важно иметь четкую стра-тегию осторожного и рационального антибактериального лечения.
При риносинусите особенно важ-ны два нерациональных варианта применения антибиотиков:
1) использование антибиотиков при неосложненных вирусных риносинуситах;
2) выбор антимикробных средств без учета их документированной эффективности.

При подтверждении наличия у пациента острого гнойного синусита (рентгенография, лечебно-диагно-стическая пункция или трепанопункция) необходи-мо решить вопрос о выборе адекватного антибактриального препарата. При назначении эмпирической антибактериальной терапии в условиях амбулаторной практики следует руководствоваться накопленными сведениями относительно наиболее распространенных возбудителей заболевания и их чувствительности к антибиотикам, а также относительно фармакокине-тических характеристик препарата применительно к пораженному органу.

Адекватность проводимой эмпирической терапии оценивается по результатам микробиологического исследования содержимого пазухи. Оценить динамическую эффективность лечения острого синусита выбранным препаратом можно уже в течение первых 2-3 сут, одновременно учитывая отсутствие (наличие) неже-лательных (побочных) эффектов от проводимой фар-макотерапии. В зависимости от результатов микробио-логического исследования, оценки динамической эффективности и наличия побочных эффектов антибак-териальный препарат можно заменить .

При выборе адекватного антибактериального пре-парата мы рекомендуем использовать предлагаемую нами схему .

Левофлоксацин (Таваник) является представителем нового поколения фторхинолонов. Преимуществом данной группы перед фторхинолонами первого поколения является их высокая активность в отношении грамположительных бактерий, прежде всего -пневмококков и стрептококков. Механизм антимикробного действия левофлоксацина связан с ингиби-рованием ДНК-гиразы - основного фермента бактериальной клетки, ответственного за процесс нормаль-ного биосинтеза ДНК.

Левофлоксацин характеризуется широким антимикробным спектром (грамположительные и грамотрицательные аэробные бактерии и анаэробы, атипичные микроорганизмы); благоприятными фармакокинетическими свойствами (высокая биодоступность, хорошее проникновение в ткани, длительный период полувыведения), позволяющими применять препарат 1 раз в сут (по 500 мг); хорошей переносимостью и отсутствием серьезных нежелательных эффектов, отмеченных при применении других фторхинолонов (фототоксичность, гепатотоксич-ность, судороги, удлинение интервала Q-T). Левофлоксацин применяют внутрь в дозе 500 мг (1 таб-летка) 1 раз в сутки до 10 дней либо внутривенно капельно 500 мг 1 раз в сутки (флакон 100 мл, содержащий 500 мг препарата).

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии
1. Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей и спектра активности антибиотика). Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не эффективен в от-ношении H. influenzae), оксациллин (малоактивен при S. pneumoniae, не действует на H. influenzae), гентамицин (не действует на S. pneumoniae, H. influenzae).

2. Неверный путь введения препарата. Например, не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием. В стацио-нарных условиях при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

3. Неправильный выбор дозы (часто ниже необхо-димой) и режима дозирования (несоблюдение крат-ности приема, без учета связи с приемом пищи). На-пример, ампициллин и азитромицин (сумамед) необ-ходимо принимать за 1 час до еды.

Необоснованное, неграмотное назначение антибиотиков приводит к формированию бактериальной резистентности.
Современная антибактериальная терапия остро-го синусита ни в коей мере не дискредитирует роль лечебной пункции (трепанопункции) пораженной пазухи. Наряду с адекватной антибактериальной тера-пией пункционное лечение острого бактериального синусита должно проводиться непременно.

Здесь наиболее уместно промывание пазухи изотоническим ра-створом до полной эвакуации гнойного экссудата, о чем свидетельствует степень прозрачности промывной жидкости и последующее введение в просвет пазухи 0,01% раствора мирамистина. Сразу же хотелось бы пре-достеречь коллег от дренирования пазухи с помощью различных синтетических катетеров, вводимых через троакар. Дело в том, что трубчатые синтетические конструкции приобретают свойства инородного тела в просвете пазухи и благодаря этому способны под-держивать воспаление слизистой оболочки и способ-ствовать ее локальной гипертрофии, на какой бы ко-роткий срок они не вводились.

Врачам общей практики, равно как и оторинола-рингологам, можно порекомендовать простой доступ-ный способ эвакуации содержимого из околоносовых пазух (особенно клеток решетчатого лабиринта) при легком варианте течения синусита. Суть способа зак-лючается в следующем.

Трубка одноразовой системы «старого» образца для инфузионного капельного введения препаратов (т.н. ка-пельницы), обычно присоединяемая к флакону с ра-створом, отрезается вместе с канюлей пластиковой колбочки. Место среза обрабатывается пилочкой для ногтей с целью предупреждения травмирующего действия неровностей пластика в области среза. Из элас-тической трубки, подающей раствор в кубитальную вену, извлекается игла (вместе с канюлей), при этом также удаляется дозатор скорости инфузии. Таким об-разом мы изготавливаем оливу достаточно больших размеров, соединенную с эластической трубочкой. После предварительной анемизации слизистой оболоч-ки полости носа посредством вливания в нос 5-8 ка-пель сосудосуживающего препарата (нафтизин, отри-вин) пациент вводит оливу в преддверие носа с одной стороны до полной обтурации. Другую половину пред-дверия носа пациент обтурирует прижатием крыла носа к носовой перегородке. Предварительно силико-новая трубка погружается в сосуд с физиологическим раствором, который пациент может приготовить в домашних условиях (1 чайная ложка поваренной соли на 1 литр кипяченой воды). После этого пациент про-сит помощника подержать сосуд с раствором и погру-женной в него трубкой, а сам в это время наклоняет-ся над краем раковины под углом 90°, втягивает ра-створ из сосуда носом, после чего открывает обтури-рованную пальцем вторую половину носовой полости. Жидкость из сосуда должна поступать в полость носа на стороне введенной оливы и эвакуироваться через другую половину носовой полости. В случае, если ра-створ поступает в глотку и сплевывается пациентом, ассистент должен поменять высоту сосуда (обычно в сторону увеличения, поднимая сосуд на всю длину трубки). Дыхание на протяжении всей процедуры осу-ществляется пациентом через рот. В последние 50 мл раствора может быть добавлено 10 мл 0,01% раствора мирамистина или диоксидина (1%). Процедуру рекомендуется выполнять 1 раз в день непосредственно перед сном. Всего необходимо проведение 7-10 ежед-невных процедур. При этом каждый день меняется сто-рона введения оливы. Предлагаемый метод прост и достаточно результативен благодаря выраженному активному дренирующему гидравлическому эффекту.
Комплекс лечебных мероприятий при остром бак-териальном синусите должен сопровождаться воздействием на все его клинические проявления, которые в свою очередь могут являться патогенетическими зве-ньями в развитии синусита (отек, нарушение секре-торных и цилиарных механизмов и др.). Это, прежде всего, применение с самого начала заболевания то-пических (оксиметазолин) или системных (псевдоэфед-рин) деконгестантов, препятствующих нарушению вентиляции пазух. Муколитики (группы карбоцистеина или ацетилцистеина) помогут нормализовать секрецию слизи, ее физико-химические свойства, тем самым восстановив эвакуаторную функцию слизистой оболочки полости носа и пазух.

Применение местных антисептических средств прежде всего не должно ока-зывать отрицательного влияния на нарушенный му-коцилиарный транспорт. Средства и способы доставки лекарственных средств в пазухи могут быть как бес-пункционными (синус-катетер ЯМИК, носовые души и др.), так и инвазивными. Своевременное использо-вание последних весьма актуально при наличии блока соустья пазухи с целью предотвращения развития осложнений.

Из препаратов симптоматической направленности нельзя не упомянуть комбинированные парацета-мол- и ибупрофенсодержащие средства (колдрекс, солпадеин, нурофен). Все они относятся к группе не-стероидных противовоспалительных препаратов и, на наш взгляд, наиболее оптимально влияют на гипер-термию, боль и неспецифические воспалительные ре-акции при остром бактериальном синусите.
Говоря об осложнениях острого бактериального синусита, следует отметить, что их подразделя-ют на местные и общие. К местным осложнениям относят разнообразные орбитальные осложнения, реактивное воспаление мягких тканей лица, граничащих с пораженной пазухой, субпериостальные абсцессы фациальных костных стенок пазух. К общим осложнениям следует отнести тромбоз пище-ристого синуса и сепсис, вторичный гнойный менингит, абсцессы мозга. Мы не станем рассматривать эти случаи в настоящей лекции, поскольку все они требуют экстренного хирургического вмеша-тельства в специализированной клинике.

Говоря об остром бактериальном (гнойном) синусите, нельзя не коснуться острого синусита, воз-никающего вследствие назотрахеальной интубации (на-зогастрального зондирования) пациентов, находящих-ся на искусственной вентиляции легких (на зондовом питании). Эта группа синуситов выпадает из изложен-ной выше лечебно-диагностической концепции, так как, во-первых, в этой ситуации отмечается крайняя степень напряжения (чаще - истощения) адаптационных механизмов организма. Во-вторых, имеет место выраженное острое нарушение аэродинамики полости носа и околоносовых пазух, к моменту возник-новения которого не успевают сформироваться и ре-ализоваться местные компенсаторные механизмы. Третьим осложняющим фактором зачастую является ин-фицирование околоносовых пазух внутрибольничными штаммами (синегнойная палочка, энтеробактерии, пенициллинрезистентные стафилококки) с последу-ющим бурным развитием нозокомиального острого гнойного синусита.

Названные ситуации, возникающие в отделениях реанимации, требуют незамедлительного вмешательства. При этом следует иметь в виду, что поводом может служить лишь непрогнозируемая лихорадка у пациента, как правило, находящегося в бессознатель-ном состоянии и не способного участвовать в процессе установления диагноза.

Единственным приемлемым и наиболее инфор-мативным методом диагностики в этом случае служит компьютерная томография (КТ). Здесь следует сразу же предостеречь от выполнения обзорной рентгено-графии из-за невозможности соблюдения правильной укладки пациента и от магнитно-резонансной томо-графии, результаты которой могут ввести в заблуждение при появлении ложноположительного сигнала из области околоносовых пазух.

В случае КТ-идентификации острого синусита (его локализации и формы) необходимо в экстренном по-рядке произвести пункцию (трепанопункцию) пораженной пазухи, которая, наряду с диагностической, выполняет значительную лечебную функцию. При этом следует иметь в виду, что назотрахеальная интубация, как правило, приводит к развитию воспаления в клиновидной пазухе, и для выполнения пункции необходимо использовать эндоназальный оптический эндоскоп. При пунктировании воспаленной пазухи сле-дует асептично взять экссудат во флакон с транспортной средой и незамедлительно направить в лабораторию для определения видового состава миклофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

Не дожидаясь результатов исследования, следует начать эмпирическую комбинированную антибактериальную терапию. В этой ситуации основными препаратами должны явиться фторхинолоны (левофлоксацин) и метронидазол. Не следует также забывать о типированном бактериофаге.
Отсутствие эффективности проводимого лечения на протяжении 24-36 ч должно послужить сиг-налом к проведению эндоназального эндоскопического хирургического вмешательства, которое тут же по показаниям может быть трансформировано в радикальное.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть роль пункции при остром синусите, так как диагностичес-кая значимость этой манипуляции в последнее время необоснованно ставится под сомнение. Приоритетная роль в выборе адекватной антибиотикотерапии все более и более отводится эмпирическому стереотип-ному лечению. И все же возьмем на себя смелость утверждать, что эмпирические алгоритмы лечения, не-взирая на объем предшествовавших клинико-лабораторных исследований, должны проводиться под контролем во всех случаях. Абсолютизация стереотипного подхода в антибиотикотерапии зачастую приводит к устойчивости организма к воздействию лекарств. Однако еще раз подчеркиваем, что на начальной стадии лечения острого бактериального синусита препаратами первого выбора при проведении эмпирической терапии являются амоксициллин-клавуланат и левофлоксацин.

Loading…

В Швейцарии проститутки снабжаются дефибриляторами

В Швейцарии, где проституция легализована, в публичных домах будут находится дефибриляторы. Проститутки специально обучаются ими польоваться. К этим ...

Минздрав России запретит сотрудничество врачей и фармакологических фирм

Новый законопроэкт передал Минздравсоцразвития РФ, который предусматривает наказание врачей и провизоров, которые будут навязывать лекарства пациентам врезультате какого-либо сотрудничества ...

Массовый протест против гомеопатии

Группа молодых англичан готовят акцию протеста против производителей гомеопатических препаратов. Также акции протеста пройдут в США, Канаде и Австралии. 30 января они ...

MedLinks Banner Exchange 468x60